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ご来店希望日 ※第一希望は必須項目	第一希望：	第二希望：	第三希望：

お名前※（全角）	例：（氏：川平屋花子）
フリガナ※（全角）	例：（氏：カワヒラヤハナコ）
ご来店の目的※	購入の相談レンタルの相談リメイクの相談決まっていないその他
成人式の時期	2021年度成人式(2000年4月2日〜2001年4月1日生まれ) 2022年度成人式(2001年4月2日〜2002年4月2日生まれ) 2023年度成人式(2002年4月2日〜2003年4月2日生まれ) ※お振袖ご相談のお客様
出身中学校名（全角）	※お振袖ご相談のお客様
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和ギャラリー川平屋

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